Комплексное руководство по реконструкции груди и сосков

Мы разработали для вас подробное руководство по реконструкции груди и сосков после мастэктомии.

С 1985 года октябрь стал месяцем осведомленности о раке молочной железы - периодом, посвященным информированию общественности о заболевании, которое, по данным Центра по контролю и профилактике заболеваний, является второй наиболее распространенной формой рака у женщин. независимо от расы или этнической принадлежности. У мужчин также может быть диагностирован рак молочной железы (хотя и с гораздо меньшей частотой), поэтому мы решили создать для вас это руководство - от советов экспертов по мастэктомии и реконструктивных операций молочной железы, до перспектив пациента и обзоров продуктов.

Теперь, когда вы лучше понимаете физические и эмоциональные последствия реконструкции молочной железы и важность поиска правильного хирурга, пришло время углубиться в хирургические варианты, которые используются после мастэктомии, чтобы восстановить грудь и соски.

Вообще говоря, существует две категории реконструкции молочной железы: на основе имплантата и на основе аутологичной ткани (например, «лоскут»). В некоторых случаях используется комбинация для достижения наиболее естественных и симметричных результатов. Аналогично, существует два основных типа реконструкции соска. Один включает в себя только татуировку, а другой представляет собой гибрид реконструкции и татуировки.

«Я хочу, чтобы все мои пациенты поняли доступные им варианты, чтобы они могли сделать лучший выбор», - говорит пластический хирург из Нэшвилла Джейкоб Унгер, доктор медицинских наук, который проводит сотни операций по реконструкции груди в год. «И тогда моя работа состоит в том, чтобы дать наилучший результат, который я могу при этих ограничениях».

Ниже представлено исчерпывающее руководство по наиболее распространенным видам реконструкции груди и сосков.

Реконструкция с имплантатами

Самая популярная форма восстановления груди, грудные имплантаты предлагают более короткое время операции и время восстановления, чем другие реконструктивные процедуры. Реконструкция с использованием имплантата может быть отложенной (выполненной в месяцы после мастэктомии) или прямой (выполненной в сочетании с хирургией мастэктомии), а также достижениями в области медицины, такими как щадящая мастэктомия, силиконовые имплантаты с когезивным гелем и технологии внутренней поддержки - позволили хирургам создавать более естественные результаты.

Несмотря на популярность, техника не идеальна. «Проблема реконструкции на основе имплантатов заключается в том, что нет естественных мягких тканей молочной железы, которые помогли бы замаскировать и очертить имплантат или помочь изменить расположение ткани и соска так же, как вы можете, когда есть нативная ткань молочной железы», - говорит доктор Унгер.

Имея это в виду, важно понимать различные аспекты реконструкции с использованием имплантатов.

Предпекторальное размещение имплантата

В то время как грудные имплантаты (как реконструктивные, так и косметические) исторически помещались под грудную мышцу, чтобы добиться ее более естественного вида, в настоящее время наблюдается тенденция к предпекторальной (читай: над мышцами) установке.

«Предпекторальные имплантаты позволяют легче восстанавливаться с меньшим количеством боли и дискомфорта», - говорит пластический хирург Джейсон Рустайян, доктор медицины. Еще один плюс? Отсутствие анимации деформации. «Когда у вас есть имплантат под мышцами черепа, вы сгибаете его, и это заставляет вещи выглядеть немного иначе», - делится он.

Идеальными кандидатами для предпекторального размещения являются лица с более молодой и упругой кожей, которая лучше маскирует имплантат непосредственно под ней. Техника также важна. «Заворачивание имплантата в дермальный матрикс (стерилизованную кожу трупа) позволяет вам хорошо удерживать имплантат и дает ему дополнительный слой покрытия», - отмечает доктор Рустайян. «Но самая важная техника, которую мы используем, чтобы замаскировать имплантат, это пересадка жира (липофилинг)».

Вместо того, чтобы использовать только один имплантат, пластические хирурги часто рекомендуют гибридную процедуру, которая включает сбор жира с донорской области (например, живот, бока или внутренняя поверхность бедер) для инъекции вокруг грудного имплантата. Результат? Гладкая и более естественная грудь.

«Липофилинг изменил способ реконструкции груди», - говорит пластический хирург из Беверли Хиллз, доктор медицинских наук Леф Роджерс. «Это может улучшить результат любой реконструкции, создавая более естественный вид груди и давая мне возможность точно настроить результаты способом, ранее недоступным».

Кроме того, доктор Роджерс добился успеха с новой альтернативой липосакции под названием Renuva. «Renuva - это биологический продукт аллотрансплантата, который стимулирует ваше тело к росту собственных жировых клеток», - говорит он. «Это было бы идеальным продуктом для небольших неровностей контура после реконструкции, в отличие от использования собственного жира пациента».

Задержка реконструкции с использованием имплантатов

В зависимости от индивидуальной анатомии пациента и плана лечения, процедуры мастэктомии и реконструкции могут не сочетаться. Аналогичным образом, хирурги могут порекомендовать отложить установку постоянных грудных имплантатов до более позднего срока для достижения лучших результатов.

В таких случаях тканевые расширители ушивают в нагрудный карман сразу после мастэктомии. В течение нескольких недель и месяцев после операции постепенно увеличивают расширители в кабинете пластического хирурга с использованием воздуха или физиологического раствора. «Расширитель тканей сохраняет пространство, в котором должна находиться грудь», - говорит доктор Унгер. И, поскольку размещение тяжелого силиконового имплантата в пустом нагрудном кармане сжимало бы хрупкое кровоснабжение, которое остается после мастэктомии, и приводило к гибели ткани, он отмечает, что расширитель ткани «позволяет клапанам отдыхать, не создавая чрезмерного веса».

Хотя процесс расширения может быть неудобным, тканевые расширители имеют дополнительное преимущество, так как дают пластическим хирургам и их пациентам время сосредоточиться на эстетической цели. Как только расширители достигают соответствующего размера, их заменяют на постоянные грудные имплантаты. Пациентка доктора Рустеяна Кэролайн признает, что экспандеры оказались неизбежным злом. «Мои расширители не выглядели естественными, и иногда они были очень болезненными после того, как были заполнены», - вспоминает она. «Но они помогли мне получить действительно хорошее представление о том, какой размер имплантатов в конечном итоге будет лучшим для меня».

После нескольких лет наблюдения за доброкачественными опухолями и последующим диагнозом рака в возрасте 31 года пациентка доктора Унгера Лаура говорит, что выбрала двойную мастэктомию с сохранением сосков из-за качества реконструкции, доступного сегодня. «Мне надоела моя грудь, но я не была готова полностью отказаться от нее», - признается она. «Мне действительно повезло, потому что мой вач смог разместить экспандеры над мышцами, что намного облегчило мое восстановление».

Лора рассказала о своем путешествии в Instagram @laura_birdwell и в своем блоге tatatocancer.blog, и, как только ее расширители были заполнены, доктор Унгер обменял их на постоянные имплантаты и одновременно выполнил липофилинг. Как и многие пациенты после реконструкции, Лоре была сделана дополнительная операция для дальнейшего уточнения результатов. «Я думаю, что теперь она выглядит лучше, чем раньше», - говорит она о своей груди.

Прямая имплантация

В некоторых случаях женщины могут пропустить шаг с экспандером, установив постоянные грудные имплантаты сразу после мастэктомии. С обещанием только одной операции (что означает меньше анестезии и времени восстановления), вариант прямой имплантации понятен, хотя и не для всех.

По словам доктора Унгера, хорошими кандидатами, как правило, являются женщины с «меньшей грудью идеальной формы», которые «хотят быть близки к тому же размеру, здоровы и имеют очень крепкие клапаны мастэктомии» (читай: достаточное кровоснабжение).

У Хейли, рак которой был диагностирован в 30 лет, первоначально была люмпэктомия. «Это дало мне время», - говорит она о процедуре. «Они вытащили опухоль и обнаружили, что она не распространилась». В поисках высококвалифицированного хирурга, имеющего опыт проведения предпекторной реконструкции непосредственно перед имплантатом, Хейли нашла доктора Рустаяна после опроса пяти или шести хирургических бригад.

Во время такого рода реконструкции доктор Рустайян использует новую технологию флуоресцентной визуализации SPY для оценки кровотока прямо в операционной. «Это еще один инструмент в нашем арсенале, который поможет обеспечить долгосрочный успех реконструкции», - говорит он.

Келли, у которой рак был диагностирован в 45, выбрала одностороннюю мастэктомию и немедленную реконструкцию у доктора Роджерса. «У меня были косметические имплантаты, и мне действительно нравилось, как я выглядела раньше», - делится она. «У меня никогда не было вопроса о том, стоит ли проводить реконструкцию».

Она смогла пройти субпекторальную реконструкцию непосредственно на имплантат, отчасти потому, что у нее уже были имплантаты под мышцой. Доктор Роджерс также заменил имплантат в нераковой молочной железе, чтобы обеспечить симметрию, и Келли закончила несколько последующих операций - включая липофилинг и реконструкцию соска - для дальнейшей доработки. Восемь лет спустя она все еще очень довольна результатами. «Вы даже не заметите разницу», - говорит она.

Хотя существует множество примеров успешной имплантации, существует и риск. Из-за хрупкой природы кожных лоскутов после мастэктомии многие хирурги предпочитают двухэтапный процесс (экспандер и имплантат). «Все хотят меньше хирургического вмешательства. Все хотят, чтобы это было сделано, и за этим следят», - говорит Майкл Ньюман, доктор медицинских наук, пластический хирург в South Bay Plastic Surgeons в Торрансе, Калифорния. «Но для меня важнее дать моим пациентам более долговременный, долгосрочный результат». Он предпочитает использовать расширитель тканей, потому что «он очень легкий» и «не оказывает никакого давления на кожу или сетку», что «позволяет швам быстрее заживать».

Кроме того, процедура редко звучит как «единое целое». Пациентам почти всегда требуются дополнительные операции для достижения их эстетических целей. «Прямой контакт с имплантатом - это хорошая концепция, - говорит доктор Унгер. - Но в большинстве случаев вам придется возвращаться в операционную, чтобы что-то поправить или округлить, или добавить немного жира».

Лоскутная реконструкция

Аутологичная реконструкция ткани - более известная как «лоскутная реконструкция» - включает перенос ткани из одной области тела (то есть донорского участка) в грудную клетку для создания объема груди. Хирурги могут либо перемещать ткань из одной области в другую, оставляя первичное кровоснабжение донорского участка нетронутым, либо полностью удалять ткань из ее первоначального места и снова прикреплять ее к груди с помощью лоскутов.

Лоскутная реконструкция требуют сложной микрохирургии, во время которой пластические хирурги сшивают кровеносные сосуды под микроскопом, чтобы восстановить кровоснабжение между донорской тканью и грудной клеткой. Это кропотливая и трудоемкая работа (двусторонние операции по удалению лоскутов могут занимать до 12 часов), и после операции пациенты находятся под пристальным наблюдением в больнице в течение пяти дней, чтобы обеспечить жизнеспособность лоскута.

Процесс восстановления может быть более сложным, чем после вставки имплантатов, потому что у пациентов есть несколько хирургических участков, с которыми приходится сталкиваться (грудная клетка и донорская область), хотя пациенты сообщают о сходных уровнях боли и дискомфорта при каждом типе обработки.

Виды лоскутной реконструкции

Из-за компонента донорского участка пациент может выбирать различные типы лоскутной реконструкции, исходя из его анатомии и эстетических целей. Названия основаны на донорских участках, в том числе на брюшной полости, спине или плечах, внутренней части бедер и ягодицах.

Среди пластических хирургов наиболее популярными являются: лоскут latissimus dorsi (LAT) и лоскут глубокой нижней эпигастральной перфорационной артерии (DIEP). В то время как лоскут LAT часто используется в сочетании с реконструкцией грудного имплантата для достижения лучших результатов, DIEP - это бесплатная процедура лоскута, которая удаляет только кожу живота и жир (аналогично подтяжке живота) для создания объема в груди.

LAT

• Донорский участок: состоит из мышц, кожи и жира со спины.
• Тип операции: лоскут остается прикрепленным к первичному кровоснабжению.
• Рубцевание: создается рубец донорского участка вдоль спины, который обычно можно скрыть в линии бюстгальтера, и продолговатый рубец вокруг новой насыпи молочной железы.
• Время операции: в среднем от 5 до 7 часов.

DIEP

• Донорский участок: состоит из кожи и жира (без мышц) брюшной полости.
• Тип операции: лоскут полностью отделен от своего исходного кровоснабжения.
• Рубцевание: создается рубец на донорском участке между костями бедра (похож на косметическую подтяжку живота) и продолговатый рубец вокруг новой насыпи молочной железы.
• Время операции: в среднем от 8 до 12 часов.

Преимущества лоскутной реконструкции

В то время как лоскутные техники более сложны для выполнения и требуют более продолжительного времени операции, доктор Рустайян говорит, что они остаются «золотым стандартом» реконструкции груди, потому что создают результат, который больше всего напоминает и выглядит как натуральная грудь.

В отличие от имплантата, новая насыпь молочной железы больше похожа на натуральную грудь, потому что она создана из собственного жира и кожи пациента. В случае односторонней реконструкции пластический хирург сможет лучше сопоставить новую грудь с незатронутой. Кроме того, грудь, созданная с помощью лоскутной техники, может колебаться в размере и форме, когда пациент набирает или теряет вес.

«Лоскутная хирургия идеальна для пациентов, которые выбрали одностороннюю реконструкцию, потому что лоскут сливается с вашим телом», - говорит доктор Рустайан, добавляя, что результаты в долгосрочной перспективе намного более долговечны, чем после установки имплантатов. «Когда вы выбираете имплантацию, вы в основном подписываетесь на дополнительные операции в своей жизни, потому что с имплантатами, как правило, возникают проблемы в будущем».

Отсутствие будущих изменений заставило Марджан, одну из пациенток доктора Рустайян, которой на момент операции было 47 лет, выбрать лоскутную технику. «Я сказала ему, что, поскольку я еще молода, мне не хочется идти под нож в 70 лет», - вспоминает она.

Пациентка доктора Роджерс Мередит не хотела грудных имплантатов, потому что она думала, что они выглядят неестественно и, возможно, помешают ее активному образу жизни. «Когда доктор Роджерс объяснил, что лоскутная техника - это замена груди моей собственной тканью - и у меня не будет имплантатов, я сделала свой выбор», - делится она. «Я знала, что это будет длинная 12–13-часовая операция, но я была готова пойти на это».

Хотя первоначально она была обеспокоена рубцами и более длительным временем восстановления, Мередит «не в силах удовлетворить» свою реконструкцию. И после того, как ее реконструкция соска также завершена, она говорит, что ее грудь выглядит настолько естественной, что кажется, что у нее была подтяжка груди и абдоминопластика (то есть подтяжка живота), а не двойная мастэктомия.

Лоскутная хирургия также является вариантом для женщин, чья реконструкция имплантата не удалась из-за радиации или постоянных проблем с капсульной контрактурой. Пациентка доктора Рустайан, Кэролайн, первоначально перенесла двустороннюю реконструкцию на основе имплантатов, но радиация повредила ее ткани и вызвала проблемы с заживлением. «Д-р Рустайан сказал мне, что единственный способ навсегда решить эту проблему - это прибегнуть к лоскутной технике», - говорит она. «Это было ужасно, и я не думала, что у меня достаточно жира, но он смог создать маленькую грудь и увеличить ее с помощью имплантата. Это настолько естественно, что мне бы хотелось, чтобы у меня было достаточно жира и для другой стороны».

Реконструкция сосков

В то время как мастэктомии, сохраняющие кожу и соски, стали обычным явлением, диагноз пациента не всегда позволяет хирургам сохранять соски нетронутыми. Это оставляет пациентов с двумя вариантами реконструкции: татуировка или комбинация хирургической реконструкции и татуировки.

В первом случае медицинский татуировщик подбирает новый сосок и ареолу к существующему (после односторонней мастэктомии) или создает два новых комплекса сосков / ареол на основе эстетических предпочтений пациента (после двусторонней мастэктомии). Затенение и цветовые вариации помогают создать иллюзию глубины и проекции.

Хирургическая реконструкция соска, тем временем, занимает около 45 минут и может быть выполнена либо в сочетании с последующей реконструктивной хирургией, либо в одиночку под местной анестезией. Хирурги используют кожу от центра груди, чтобы создать сосок, оставляя небольшой горизонтальный рубец. Затем пациентам можно нанести татуировку на ареолу и сосок, чтобы получить более естественный цвет и скрыть любые видимые рубцы.

На вынос

Так же, как нет двух одинаковых диагнозов рака молочной железы, процесс реконструкции - это глубоко личный опыт, который пациенты могут выбрать для прохождения, когда это наиболее удобно для них. С учетом вышесказанного, понимание доступных вам вариантов может гарантировать, что пациент получит наилучшие результаты для своих анатомических и эстетических целей. Выбор опытного специалиста киевского центра “DellaRossa”, который поможет разобраться вам этом процессе, задача № 1. Записывайтесь на консультацию и станьте на шаг ближе к желаемой внешности!

Источник: Анатолий Валтасар 17 марта 2020